Памятка застрахованному лицу в системе обязательного медицинского страхования

Как выглядит полис

• Бумажный бланк старого образца (до мая 2019 года). Он не теряет своей актуальности, но может быть заменен на свежий документ по первой прихоти застрахованного человека. Либо принудительно заменяется при определенных обстоятельствах (смена фамилии, выдача в связи с утратой и пр.).
• Новый единый образец. Без временного ограничения. Вручается населению с мая 2019 года.
• Электронный бланк. Исполнен на пластиковой карточке, в чипе внесена вся информация. Индивидуальный номер документа также можно увидеть на самой карточке (он выштампован).
• Краткосрочное свидетельство. Имеет силу в течение 30 дней. Передается человеку при первичном страховании. Оно подтверждает застрахованность, как и обычный страховой полис гарантирует все права гражданину в области медицины. Подлежит сдаче при выдаче постоянного документа.

Иные изменения в системе ОМС

Помимо регламентации работы федеральных медицинских организаций, оказывающих медпомощь в рамках базовой программы ОМС, в Закон № 326-ФЗ внесены и другие поправки. Перечислим только три из них.

1. Медпомощь должна быть предоставлена вне зависимости от места проживания пациента, что тоже призвано обеспечивать ее доступность. Согласно ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ учреждения здравоохранения обязаны оказывать помощь пациентам как в пределах территории субъекта РФ, в котором гражданину выдан полис ОМС (в этом случае помощь предоставляется в рамках территориальной программы ОМС), так и за пределами субъекта РФ, где гражданину выдан полис (тогда помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС). В первой ситуации медпомощь оплачивается страховой медицинской организацией, а во второй – территориальным ФОМС (ч. 2.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

Полномочие Российской Федерации по финансовому обеспечению медпомощи, оказываемой застрахованным лицам за пределами территории региона, в котором выдан полис ОМС, передано на уровень субъекта РФ (п. 6 ч. 1 ст. 6 Закона № 326-ФЗ).

2. В договоре на оказание и оплату медпомощи по ОМС, заключаемом с учреждением здравоохранения, должны содержаться положения, предусматривающие обязанность территориального ФОМС проводить медико-экономический контроль. Кроме того, оплачивать такую помощь можно по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи и на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медпомощи (ч. 4.1, 6 ст. 39 Закона № 326-ФЗ).

3. Нормативный размер средств, предоставляемый территориальным ФОМС страховой медицинской организации на ведение дела по ОМС, уменьшен. Если раньше на эти расходы предусматривалась сумма в размере от 1 до 2 % объема средств, поступивших в страховую медицинскую организацию по дифференцированным подушевым нормативам, то сейчас лимит сокращен до 0,8 – 1,1 % (ч. 18 ст. 38 Закона № 326-ФЗ). Как сказано в пояснительной записке к проекту № 1027750-7, такое изменение связано со сложившейся в регионах структурой затрат страховых медицинских организаций и общим увеличением средств ОМС. Высвободившиеся денежные средства предполагается направить на реализацию территориальных программ ОМС.

* * *

Кратко сформулируем ключевые изменения, которые напрямую касаются учреждений здравоохранения.

1. Федеральные медицинские учреждения теперь могут оказывать специализированную медпомощь (в условиях стационара и дневного стационара) в рамках базовой программы ОМС. Финансировать такую работу будет ФФОМС. В федеральное учреждение пациент направляется учреждением здравоохранения, проводящим лечение в рамках территориальной программы ОМС. При наличии нескольких федеральных учреждений, предоставляющих специализированную помощь по конкретному заболеванию, у пациента появляется возможность выбора федеральной медицинской организации.

2. Учреждение здравоохранения, работающее в рамках территориальной программы ОМС, обязано принять пациента вне зависимости от субъекта РФ, в котором ему выдан полис ОМС. В «родном» регионе оказанную медпомощь, как и раньше, оплачивает страховая медицинская организация – из средств, предназначенных для реализации территориальной программы ОМС. За пределами «родного» региона помощь оплачивает территориальный ФОМС, но уже из средств, выделенных на базовую программу ОМС.

Виды стоматологических ортопедических работ в «Челюстно-лицевом госпитале для ветеранов войн ДЗМ» для льготных категорий пациентов

— частичные и полные съёмные пластиночные протезы (с установкой различного количества пластмассовых зубов от 1 до 14 на один протез) из материала отечественного производства;

— простые бюгельные протезы (опорно-удерживающие кламмера, седло, бюгельная дуга);

— несъёмные зубные протезы (одиночные металические коронки, восстановление коронковой части зуба литой культевой вкладкой, мостовидные протезы: металические, пластмассовые, металлопластмассовые, металлокерамические) из материалов отечественного производства;

— снятие и цементировка коронок;

— обезболивание в процессе ортопедического лечения с использованием одноразовых стандартных шприцев и анестетиков отечественного производства;

— реставрация (починка) ранее изготовленных протезов, если одновременно не будет изготавливаться новый съемный протез.

Стоимость импортной металлокерамики оплачиваются пациентом отдельно.

Все ортопедические конструкции изготавливаются строго по медицинским показаниям.

Куда обращаться за лечением

Обратиться за экстренной стоматологической бесплатной помощью можно в любое профильное учреждение на территории страны. Для проведения плановых процедур по бесплатному лечению зубов следует предварительно уточнить список учреждений, с которыми заключены договора ОМС. Это можно сделать у страховщиков, в закреплённой поликлинике или на информационном сайте города проживания.

Можно ли лечиться в частной клинике

Пройти бесплатное лечение у специалистов частной поликлиники по медицинской страховке можно, только если с ней заключено соглашение о предоставлении услуг по программе ОМС. Сегодня таких учреждений не много, но в отдельных регионах их специалисты проводят даже протезирование зубов по полису ОМС.

При необходимости обращения к частнику, первым делом необходимо уточнить факт сотрудничества. Сделать это возможно, обратившись к списку медучреждений, с которыми организовано сотрудничество или напрямую к его работникам.

Для получения медпомощи в частном стоматологическом центре необходимо при себе иметь следующие документы:

1. Документы, удостоверяющие личность пациента.
2. Полис медицинского страхования.
3. Направление из поликлиники, к которой прикреплён пациент.

Следует заблаговременно опередить время приема, зарегистрировавшись на него, предложенным поликлиникой, образом.

Для исключения недоразумений следует помнить, что пациенту могут предлагаться материалы для протезирования или других процедур не отечественного производства – этого бесплатная медицина не предусматривает. Одновременно, могут предлагаться услуги, относящиеся к самостоятельно оплачиваемым способам лечения.

Иногородним, не имеющим регистрацию по месту жительства или пребывания, частыми клиниками, участвующими в территориальных программах ОМС, могут предоставляться, услуги лишь бесплатной экстренной медпомощи.

Получение стоматологической помощи не по месту прописки без регистрации

Одной из задач, поставленных при внедрении ОМС, было создание общего информационного пространства учёта застрахованных лиц, учёт страховых фактов и движение финансовых потоков в территориальных центрах ФОМС. Большая её часть выполнена – создана единая электронная база учёта населения, находящаяся под страховым покрытием ОМС. Это позволяет получить медпомощь в любом уголке нашей страны, независимо от прописки и места нахождения.

Особенность возможности бесплатно вылечить зубы по лису, заключается в необходимости пройти процедуру прикрепления местной поликлиники и, уже она принимает однозначное решение, где такие услуги будут оказаны. Как правило, в стоматологию отправляют с государственным содержанием. Желание обслуживаться где-то при другом месте, результата не принесёт.

Порядок получения льготного места в клинике

Путь в медучреждение, способное вылечить, непрост. Пациенту предстоит дождаться положительного решения от трех комиссий. Такой порядок получения квоты установил Минздрав РФ.

Существует обходной путь. Опишем его чуть позже. Начинать же любое обращение за квотой следует с лечащего врача.

Для получения льготного лечения нужно подтвердить диагноз. Для этого могут понадобиться платные анализы и обследования. Их пациенту придется сделать за собственные сбережения.

Первая комиссия — по месту наблюдения пациента

Последовательность инициирования получения квоты такова:

1. Обратиться к лечащему эскулапу и описать намерение.
2. Получить от него направление, если потребуется пройти дополнительное обследование. Отказ от такового приведет к неполучению квоты.
3. Врач составляет справку, в которой указываются данные:
   • о диагнозе;
   • о лечении;
   • о мерах диагностики;
   • об общем состоянии больного.
4. Справку рассматривает комиссия, занимающаяся решением вопросов квотирования, созданная в данном медучреждении.
5. Этому органу отведено три дня для принятия решения.

Лечащий доктор несет ответственность за «кандидата» на квоту. Он не может рекомендовать комиссии гражданина, который может обойтись без ВМП.

Решение первой комиссии

Если пациент нуждается в специализированных услугах, то комиссия больницы принимает решение о направлении документов в следующий орган — департамент здравоохранения областного уровня. На этом этапе формируется пакет документов, который включает:

1. Выписку из протокола заседания с обоснование положительного решения;
2. Ксерокопию паспорта (или свидетельства о рождении, если речь идет о ребенке до 14 лет);
3. Заявление, в котором нужно отразить:
   • ФИО;
   • адрес регистрации;
   • паспортные данные;
   • гражданство;
   • контактную информацию;
4. Копию полиса ОМС;
5. Полис пенсионного страхования;
6. Данные о страховом счете (в некоторых случаях);
7. Данные об обследованиях и анализах (оригиналы);
8. Выписка из медицинской карточки с подробным диагнозом (готовит доктор).

Необходимо дать согласие медицинской организации на обработку персональных данных. Для этого пишется еще одно заявление.

Второй этап принятия решения

В комиссию областного уровня входит пять специалистов. Ее деятельность руководит начальник соответствующего департамента. На решение этому органу отводится десять дней.

В случае принятия положительного решения эта комиссия:

• определяет медицинское учреждение, в котором будет проводиться лечение;
• направляет туда пакет документов;
• информирует заявителя.

Принято выбирать клинику, расположенную рядом с местом жительства пациента. Однако далеко не все больницы имеют лицензии для проведения специализированных операций. Следовательно, гражданину вполне могут дать направление в другой регион или в столичное учреждение.

Работа этого органа протоколируется. В бумаге отражаются такие данные:

• основание для создания комиссии субъекта РФ;
• конкретный состав заседающих лиц;
• информация о пациенте, чье заявление рассмотрено;
• заключение, в котором расшифрованы:
  • полные данные о показаниях для предоставления квоты;
  • диагноз, в том числе его код;
  • основания для направления в клинику;
  • необходимость проведения дополнительного обследования;
  • основания для отказа по получении ВМП.

В медицинское учреждение, где пациенту будет оказана ВМП, направляются:

• талон на оказание ВМП;
• копия протокола;
• медицинские сведения о здоровье человека.

Третий этап — заключительный

В медицинском учреждении, выбранном для проведения лечения, тоже существует квотная комиссия. Получив документы, она проводит собственное заседание, в котором должны принять участие не менее трех человек.

Данный орган:

1. Исследует предоставленные сведения на предмет возможности проведения необходимого пациенту лечения
2. Принимает решение о его оказании.
3. Определяет конкретные сроки.
4. На данную работу ему отводится десять дней.

Талон, в случае его использования, хранится в этой клинике. Он является основанием для бюджетного финансирования лечения.

Таким образом, решение о включении человека в квотную программу занимает по меньшей мере 23 дня (следует еще учесть время на пересылку документации).

Больница дает рекомендации по дальнейшему лечению пациента.

Когда помощь дерматолога получают бесплатно

Сегодня каждый человек, оформивший полис ОМС, имеет право получить качественное медицинское обслуживание бесплатно. Дерматология не является исключением. Специалист этой области занимается диагностикой и лечением болезней кожного покрова, волос, ногтей и слизистых оболочек.

Воспользоваться услугами дерматолога по полису ОМС можно при наличии следующих патологий:

• псориаз, лишай;

• чесотка, педикулез;

• атопический дерматит;

• нейродермит, дерматоз;

• экзема, пиодермия;

• бородавки, папилломы;

• демодекоз, себорея;

• грибковое поражение кожи и ногтей.

При этом не нужно рассчитывать за счет медицинского страхования избавиться от проблем эстетического характера. Омолаживающие процедуры не дают права записаться к дерматологу по полису ОМС.

Заподозрить развитие кожных заболеваний можно при наличии характерной симптоматики:

• высыпания ярко выраженного характера;

• появление отечности, сопровождающейся зудом;

• сухость и шелушение кожи;

• увеличение числа наростов (родинок, бородавок, папиллом);

• гнойники на коже;

• нарушение структуры и формы ногтей;

• наличие мокнущих ранок;

• крупные прыщи на лице и других частях тела.

При обнаружении перечисленных признаков, с визитом к врачу оттягивать нельзя

Больным, которые имеют предрасположение к появлению новообразований на коже, важно посещать доктора регулярно с целью профилактики рака.

Сроки оказания помощи

Следует помнить, что в соответствии с Территориальной программой при обращении за стоматологической помощью, экстренная медицинская помощь должна быть оказана незамедлительно, оказание первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме составляет не более 2 часов с момента обращения.

Срок ожидания приема врачами участковыми не должен превышать 24 часов с момента обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения консультаций врачей-специалистов при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в плановой форме составляет не более 14 рабочих дней  (в Москве 10 календарных) со дня обращения пациента в медицинскую организацию.

Сроки проведения диагностических инструментальных (рентгенографические исследования, ультразвуковые исследования) и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней (в Москве 10 календарных) со дня назначения.

Сроки проведения компьютерной томографии (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию), магнитно-резонансной томографии и ангиографии при оказании первичной медико-санитарной помощи не должны превышать 14 рабочих дней со дня назначения.

Скорая медицинская помощь

Если у вас появилась надобность в экстренной помощи, то вызывать скорую вы можете даже при отсутствии полиса ОМС. Отметим, что есть два варианта скорой помощи. Первый — это неотложная помощь, врачи обязаны приехать в течение 2-х часов. И занимаются теми пациентами, у которых нет угрозы для жизни. Второй вариант — это скорая помощь, которая занимается теми пациентами, у которых наблюдается угроза их жизни. Врачи в таком случае должны приехать в течение пятнадцати минут.

Определяет, какую бригаду к вам направить — диспетчер.

По полису ОМС предоставляется много бесплатных услуг, о которых далеко не все пациенты знают. Полный перечень можно запросить в страховой компании. Если в поликлинике или больнице вам отказывают в лечении при наличии полиса ОМС, знайте — это не правомерно. Вы имеете полное право обратиться в вашу страховую компанию, которая поможет решить конфликтную ситуацию.

Лекарства и материалы при лечении по ОМС

Бесплатной медицинской страховкой предусмотрено безвозмездное предоставление отдельных расходных материалов и лекарственных препаратов, в их числе:

• для пломбировочных работ;
• специальные составы (композиционные, фосфатные цементирующие растворы, силикатного состава, стеклоиномерные);
• для изготовления пломб на корневых частей зуба;
• расходные средства (для введения инъекций, рентгеновские, повязочные, наложения швов, боры и прочие);
• лекарства отечественного изготовления.

Перечень включает достаточное количество материалов для лечения любых заболеваний ротовой полости.

Какие права есть у пациента по полису ОМС

Владелец полиса ОМС имеет право:

1. Выбрать место оказания медицинских услуг по своему усмотрению (на основании ч.4 ст.16 ФЗ-326 «Об ОМС»). Пациент самостоятельно выбрает государственную поликлинику или частный медицинский центр, который работает по полису ОМС, в регионе проживания.

Когда сотрудник медицинского учреждения уверяет, что вы можете прикрепиться к поликлинике только месту своей регистрации, это не соответствует действительности.

Если пациент выберет частный медицинский центр, который заключил договор с ФОМС, то обслуживание для него будет бесплатным.

Узнать, какие медицинские учреждения работают в системе ОМС, можно следующими способами:

• на сайте ФФОМС с помощью онлайн-сервиса;
• на сайте своей страховой организации;
• на сайте территориального отделения ФОМС. Например, для Москвы подобный сервис реализован на ресурсе Московского городского фонда ОМС, где можно подобрать частный или государственный центр в зависимости от района, оказываемых услуг и пр.

Как выбрать медицинскую организацию, которая работает по ОМС

Поликлинику или медцентр разрешается менять, но не чаще раза в год.

1. Выбрать или поменять участкового врача в поликлинике (ч.5 ст.16 ФЗ-326). Так, если участковый врач вас не устраивает по профессиональным или личным качествам, можно его заменить. Для этого необходимо написать заявление на имя главврача с просьбой о замене участкового с указанием причины своего решения . Отказать пациенту могут, но только по уважительной причине. Например, если у выбранного врача повышенная нагрузка или предоставить замену в текущих условиях  невозможно. Полученный отказ можно обжаловать.
2. Получить компенсацию за причиненный ущерб здоровью со стороны страховой компании или медицинской организации (на основании ч.8,9 ст.16 ФЗ-326).
3. Получить гарантированный объем медицинской помощи независимо от места проживания во всех регионах, при поездках по России.

В частности, за пределами региона можно встать на учет по беременности, пройти скриниги, сделать прививки детям, пройти диспансеризацию и даже сделать операцию. Если вы находитесь в отпуске или командировке, обратиться за получением медицинской помощи можно в любую поликлинику. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС.  В случае, если в оказании медицинской помощи отказали, можно жаловаться в страховую компанию или территориальный фонд ОМС по месту пребывания.

Последние изменения

С 28.05.2019 г. вступили в силу новые правила ОМС, согласно которым предусматривается введение в России полисов единого образца (бумажного или электронного формата). При этом необходимость в замене  ранее выданного полиса отсутствует. Кроме того – если технически возможно однозначно идентифицировать застрахованное лицо в едином регистре застрахованных лиц – то вместо полиса ОМС допускается предъявление паспорта (приказ Минздрава России от 28.02.2019 г. № 108н “Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования“).

Новые Правила предусматривают более строгий контроль за соблюдением прав застрахованных, а также плотное электронное взаимодействие территориального ФОМС, страховых организаций и лечебных организаций:

• поликлиники каждый год до 31 января будут должны сообщать в ТФОМС (через единый портал) число прикрепившихся, число лиц под диспансерным наблюдением, планы-графики профосмотров/диспансеризации с поквартальной/помесячной разбивкой по терапевтическим участкам; графики работы);
• поликлиники каждый день по рабочим дням до 9 утра должны отчитатьтся (через портал ТФОМС) о застрахованных, прошедших медосмотр, а также о лицах, проходящих диспансеризацию;
• медорганизации, страховая медицинская организация (СМО) и ТФОМС каждый день будут обмениваться сведениями в электронной форме на портале ТФОМС: стационары до 9 утра должны обновить данные о выполнении объемов медицинской помощи, свободных койках, принятых/непринятых пациентах; поликлиниками до 9 утра обновляются сведения о выданных вчера направлениях в стационар; медицинскими организации, оказывающие специализированную, в т. ч. высокотехнологичную, медпомощь, размещается информация о пациентах, которым провели телемедицинскую консультацию, а СМО обязана проконтролировать исполнение полученных от врачей НМИЦ рекомендаций, и имеет право провести очную экспертизу в течение 2-х ближайших рабочих дней;
• вне зависимости от упомянутого взаимодействия, СМО каждый день не позже 10 утра сообщает стационарам о пациентах, направленных в такие стационары накануне, и также каждый день не позднее 10 утра сообщает медицинским организациям о числе свободных коек в разрезе профилей/отделений, о пациентах, госпитализация которых не состоялась;
• СМО на базе данных с портала ТФОМС в течение рабочего дня проверяет – правильно ли направили пациентов в профильные медицинские организации. Если госпитализация прошла несвоевременно, не по профилю – СМО должна подать жалобу главврачу медицинской организации-нарушителя и в региональный минздрав, а в случае необходимости – принять меры и перевести пациента;
• страховые представители СМО получили широкий диапазон обязанностей – работа с жалобами граждан, организация экспертиз качества медпомощи, информирование и сопровождение их при оказании им медицинской помощи, приглашение на диспансеризацию, контроль ее прохождения, формирование списков “лиц на диспансеризацию” и списков граждан, попавших под диспансерное наблюдение;
• пациенты смогут посмотреть, когда и какие медицинские услуги им оказывали, и по какой стоимости: в личном кабинете на портале госуслуг либо через ТФОМС – посредством авторизации в ЕСИА;
• для онкологических пациентов СМО обязуется создавать (на портале ТФОМС) индивидуальную историю страховых случаев (на базе реестров-счетов) на протяжении всех стадий оказания медицинской помощи.

Обновленные Правила ОМС напрямую возлагают на СМО обязанность осуществлять досудебную защиту прав застрахованных лиц. При их обращении с жалобами на некачественную медицинскую помощь или взимание платы за услуги по программе ОМС, СМО регистрирует письменные обращения, проводит медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медпомощи.

Наши эксперты отслеживают все изменения в законодательстве, чтобы сообщать вам достоверную информацию.

Подписывайтесь на наши обновления!

Видео о том, какие права есть у пациента с полисом обязательного медицинского страхования.

Специфика услуги предоставления медицинской помощи пациентам по полису ОМС в частных клиниках

Полис обязательного медицинского страхования – это документ, который подтверждает, что гражданин застрахован и имеет право на получение бесплатной медицинской помощи. Однако, с одним ограничением – данную медицинскую помощь могут оказывать лишь те организации, которые входят в реестр, и работают по системе обязательного медицинского страхования (ОМС). Это государственная скорая помощь, государственные поликлиники и больницы, госпитали, некоторые санаторно-курортные организации.

Однако в последнее время стало возможным получать медицинские услуги бесплатно даже в частных (платных) клиниках, имея при себе паспорт и полис ОМС. Как правило, частные клиники без проблем обслуживают граждан, имеющих полис ДМС (добровольного медицинского страхования). А вот иное с 2010 года для платных клиник стало «в новинку».

Система подразумевает собой частичное финансирование государством бесплатный прием граждан по полису ОМС в частных клиниках. То есть из Федерального Фонда регионам перечисляется часть средств, которая должна покрыть государственный заказ обязательного медицинского страхования граждан. С одной стороны, негосударственным медицинским организациям это не очень-то выгодно, в финансовом плане. Но с другой, это прибавляет посетителей, которых теоретически из «бесплатных» можно сделать «платных».

Перечень медицинских организаций, в том числе и платных, которые могут оказать помощь пациенту по полису ОМС можно посмотреть на сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования. Некоторые частные клиники даже дают гражданам возможность прикрепиться к ним в качестве пациента на постоянной основе.

Фактически, любой россиянин имеет право воспользоваться такими услугами частных клиник. Для этого необходимо наличие следующих документов: