О нормативных правовых актах в сфере охраны здоровья и обязательного медицинского страхования

Что такое «несоблюдение режима лечения»?

Четкой трактовки данного словосочетания не существует. Чтобы определиться с его сутью, мы будем опираться на Приказ Министерства соцразвития и здравоохранения РФ №624н (принят в 2011-м) — «О порядке выдачи листков нетрудоспособности».

Данный акт под нарушением режима лечения определяет следующие действия/бездействие:

• Самовольное оставление стационара.
• Поездки в другой административный район без разрешения на то лечащего врача.
• Несвоевременная явка на назначенный прием.
• Выход на работу без закрытия листка временной нетрудоспособности.
• Отказ от прохождения медико-социальной экспертизы.
• Неявка на назначенную процедуру медико-социальной экспертизы.
• Прочие нарушения.

Все вышеуказанное лечащий доктор правомочен отметить в листе временной нетрудоспособности пациента.

Если перейти к врачебной практике, то несоблюдение предписаний доктора обычно следующее:

• Отказ от принятия прописанных лекарств.
• Отказ от анализов, иных медицинских вмешательств.
• Неявка на профилактический медицинский осмотр.

Обязанности страдающих от опасных заболеваний

Весьма важная тема в общем рассказе об обязанностях пациента и профессиональной роли врача. Здесь мы будем опираться на Постановление российского Правительства №715 (2004 год) — «Перечень социально значимых болезней, патологий, что являются общественно опасными».

Из данного законодательного акта следует, что граждане, страдающие хотя бы одним заболеванием из Перечня, обязаны:

• Пройти врачебное обследование.
• Заниматься полноценным лечением патологии согласно рекомендациям своего доктора.
• Не допускать рецидива, обострения путем принятия профилактических мер.

В Перечень входят следующие заболевания:

• ВИЧ.
• Гепатит формы В и С.
• Туберкулез.
• Дифтерия и проч. (всего 15 наименований).

Прохождение медосмотров: законодательная база

Рассказывая о правах и обязанностях пациентов в медицинском праве, нельзя не коснуться такой темы, как диспансеризация, прохождение врачебных осмотров. Данная профилактическая мера тоже считается долгом пациента. Однако обязанность распространяется не на всех российских граждан — только на некоторые категории работников.

Теперь представим законодательные акты, регулирующие данный вопрос:

• Статьи 76 и 213 российского Трудового кодекса.
• ФЗ №273 (версия 2012 года) — «Об образовании в РФ». Статья 48.
• ФЗ №3132-1 (версия 1992 года) — «О статусе судьи в России». Статья 4.1.
• ФЗ №35 (версия от 2005 года) — «Об электроэнергетике в РФ». Статья 28.
• ФЗ №52 (версия 1999 года) — «Об эпидемиологическом, санитарном благополучии в РФ». Пункт 4 статьи 34.

Теперь кратко представим содержание прописанных законодательных актов.

Правила обращения с профессиональной тайной

К профессиональным тайнам можно отнести данные, которые человек получает в ходе исполнения своих трудовых, договорных либо служебных обязанностей. Условия обращения с информацией, которая содержит разные виды профессиональной тайны, определены в ряде законодательных актов. Чаще всего это законы, которые регулируют коммерческие и гражданские взаимоотношения в определенных сферах.

Так, закон «Об адвокатуре» разъясняет понятие «Адвокатская тайна». Любые данные, которые имеет адвокат в результате работы с доверителем после предоставления ему юридических услуг, являются адвокатской тайной. Адвоката нельзя допрашивать в качестве свидетеля в тех же судебных производствах, в которых он оказывал юридическую помощь.

Нотариусам и работникам нотариальных контор нельзя предавать огласке сведения или документы, к которым они получили доступ в ходе совершения нотариальных действий. Более того, нотариус находится под действием такого запрета даже если ушел из профессии и отказался от нотариальной практики. Запрет распространяется и на бывших сотрудников нотариальных контор. Справочные сведения, оригиналы и копии документов, связанных с информацией о нотариальных актах, могут получить исключительно клиенты, от имени которых были совершены такие действия.

Законодательство РФ предписывает особое обращение с данными, в которых содержится врачебная тайна. К таким данным относятся:

• факт обращения в медицинское учреждение. Это в равной степени относится к клиникам и практикам всех форм собственности;
• общие данные о состоянии здоровья человека, его биологических характеристиках и анамнезе;
• диагноз заболевания, предыдущие диагнозы и сведения о методах лечения;
• любой иной комплекс данных, который был получен в ходе диагностики и лечения.

Закон запрещает разглашение подобных данных врачами, медработниками и персоналом учреждений здравоохранения. Запрет касается также лиц, обладающих такой информацией в результате учебной, профессиональной или любой другой законной деятельности.

Закон «О почтовой связи» предусматривает ряд правил и средств защиты корреспонденции. Соблюдение этих правил способствует сохранности личной информации во время ее обработки. Закон защищает тайну корреспонденции, в том числе почтовых посылок, телеграмм и сообщений. Под действие ограничений, связанных с тайной связи, подпадают данные:

• об имени и месте проживания клиентов почтовых сервисов;
• о времени оформления почтовых посылок и адресах получателей;
• о факте получения или пересылки почтовых переводов. Не подлежат разглашению и получаемые или отправляемые суммы;
• о времени пересылки и содержании телеграмм, обрабатываемых представителем сервиса связи.

Выдачу посылки, переведенных средств, телеграмм и прочих сообщений до востребования работник отделения обязан производить только адресатам или их законным представителям. Нарушение тайны связи согласно ст. 138 УК Российской Федерации карается штрафными санкциями либо лишением свободы на срок до 5 лет.

Санкции при оформлении листка временной нетрудоспособности

Наказание за нарушение обязанностей пациента может быть назначено гражданину при оформлении им больничного на работе. Проявляется оно в снижении объема пособия по временной нетрудоспособности.

В России данная санкция регулируется ч. 1 ст. 8 ФЗ №255 (принят в 2006-м) — «Об обязательном соцстраховании гражданина на случай временной нетрудоспособности». Достаточным основанием для применения санкции считается следующее:

• Нарушение во время временной нетрудоспособности режима лечения, прописанного врачом, без наличия на то уважительных причин.
• Неявка на назначенный врачебный осмотр, медицинскую экспертизу гражданина в случае отсутствия у него уважительных причин.
• Травма или заболевание, которые случились в результате алкогольного, наркотического, токсического опьянения пациента. Или его действий, напрямую связанных с подобным состоянием.

Из всего сказанного есть одно исключение. Размер пособия по временной нетрудоспособности запрещено снижать лицам, если она (нетрудоспособность) связана с полученной на производстве травмой, несчастным случаем на работе.

Права и обязанности застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования

В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» застрахованные лица имеют право на:

• 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
  • а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
  • б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
• 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления;
• 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
• 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
• 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
• 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
• 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
• 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

Право врача и пациента выбирать друг друга

“Врач должен уважать право пациента на выбор врача… По желанию пациента, врач не должен препятствовать реализации его права на консультацию с другим врачом. Врач имеет право отказаться от лечения больного, если уверен, что между ним и пациентом нет необходимого взаимного доверия, если чувствует себя недостаточно компетентным или не располагает необходимыми для проведения лечения возможностями”.

Общие положения

Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323 был принят Государственной Думой 1 ноября и одобрен на собрании Федерационного совета 9 ноября 2011 года. Рассматриваемый нормативный акт подписан Президентом Российской Федерации 21 ноября того же года.

Изучаемый 323 ФЗ об основах охраны здоровья граждан в РФ состоит из 14 глав, содержащих в себе 101 статью. Структура рассматриваемого нормативного акта такова:

• Глава (далее — Гл.) 1 — Основные положения (ст. 1-3);
• Гл. 2 — Принципы охраны здравоохранения (ст. 4-13);
• Гл. 3 — Роль федеральных органов (ст. 14-17);
• Гл. 4 — Обязанности и права граждан в сфере здравоохранения (ст. 18-28);
• Гл. 5 — Организации, обеспечивающие охрану здоровья (ст. 29-50);
• Гл. 6 — Проблемы репродукции и здоровья матери и ребёнка (ст. 51-56);
• Гл. 7 — Принципы медэкспертизы (ст. 57-65);
• Гл. 8 — Медицинские процедуры, относящиеся к биологической смерти человека (ст. 66-68);
• Гл. 9 — Работники медицинских служб и предприятий (ст. 69-79.1);
• Гл. 10 — Госгарантии в отношении охраны здоровья граждан (ст. 80-81);
• Гл. 11 — Вопросы финансирования (ст. 82-84);
• Гл. 12 — Контроль здравоохранительной деятельности (ст. 85-97);
• Гл. 13 — Меры ответственности работников медицинской сферы (ст. 86);
• Гл. 14 — Заключительные положения (ст. 87-101).

Предмет регулирования и основные понятия закона

Общие положения изучаемого Федерального закона представлены в Главе 1 настоящего акта. Краткое содержание упомянутой части нормативного акта изложено ниже.

Статья 1 — описание предмета регулирования ФЗ-323, которым являются юридические и социальные взаимоотношения, возникающие в сфере здравоохранения. Под регламент текущего закона попадают следующие составляющие системы обеспечения и охраны физического и психического здоровья граждан:

• Юридические, гражданские и организационные аспекты;
• Обязанности и права граждан;
• Ответственность и полномочия органов госбезопасности, а также региональной и государственной власти;
• Нюансы работы медицинских учреждений, служб и их непосредственных сотрудников.

Статья 2 — указание основной терминологии, используемой в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Таковой является:

• Здоровье — уровень физического и психического состояния человека;
• Медицинское вмешательство — ряд манипуляций, направленных на улучшение состояния здоровья пациента;
• Пациент — человек, которому требуется медицинская помощь;
• Профилактика — мероприятия, предупреждающие зарождение и развитие болезненного состояния;
• Диагностика — медицинское вмешательство, направленное на выявление дисфункций и патологий в организме пациента;
• Фармацевтическая организация — предприятие, специализирующееся на выпуске и реализации лекарственных препаратов;
• Медицинская организация — место, в котором пациенты проходят стационарное или амбулаторное лечение;
• Лечащий врач — медработник, на которого возлагаются обязанности по предоставлению медицинских услуг определённым пациентам на основании сопутствующей документации;
• Иные термины, представленные в рассматриваемой статье изучаемого нормативного акта.

Статья 3 — определение законодательной базы, на которой основывается Федеральный закон об основах охраны здоровья граждан. В перечень нормативных актов, служащих основанием для ФЗ-323, входят следующие документы:

• Конституция Российской Федерации;
• Закон «О территориях опережающего социально-экономического развития в Российской Федерации»;
• Закон «О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации».

Рассматриваемый Федеральный закон является основным законодательным актом, регулирующим деятельность медицинских работников на территории современной России.

Кто обязан проходить медосмотры?

Еще раз отметим, что данная обязанность пациента в РФ — избирательная. Касается она только следующих категорий лиц:

• Трудящиеся, занятые на вредных производствах, работники, чья деятельность связана с опасными для жизни и здоровья условиями труда.
• Работники пищевой промышленности, торговой сферы, области общественного питания.
• Лица, чья трудовая деятельность связана с любым типом транспорта.
• Трудящиеся на водопроводных сооружениях.
• Специалисты, занятые в детских и медицинских учреждениях.
• Работающие в судебной системе.
• Трудящиеся в области электроэнергетики.

Указанные выше законодательные акты прописывают для этих категорий обязательные предварительные медицинские осмотры (для подтверждения факта профпригодности), а также периодическую ежегодную диспансеризацию.

Указываются следующие частности:

• Дополнительная обязанность педагога — проходить внеочередное медицинское обследование по направлению своего работодателя.
• Работающие в сфере электроэнергетики обязаны проходить предсменные врачебные осмотры, направленные на выявление факта употребления алкоголя, психотропного или наркотического вещества.

Если пациент, относящийся к одной из указанных в списке категорий, отказывается от прохождения медосмотра, его не допускают к трудовой деятельности. Вернуться к работе он может только после удовлетворительного прохождения данного профилактического обследования — если оно подтвердит его профпригодность.

Обязанности проходящих лечение

Мы рассмотрели понятие и общую характеристику обязанностей пациента, но следует заметить, что многие, говоря о пациентах, все же имеют в виду только тех людей, кто в данный момент проходит лечение. Давайте определимся конкретно с долгом данных лиц:

• Соблюдать режим лечения. Даже если он предписывает их временную нетрудоспособность.
• Не нарушать правила внутреннего распорядка конкретного лечебного учреждения (п. 3, ст. 27 ФЗ №323).
• Обязательство выполнять рекомендации врача, принимать прописанные лекарства, проходить назначенные процедуры, предоставлять полную исчерпывающую информацию о состоянии своего здоровья. На практике же это обязательство имеет декларативный характер — пациента не ждет никакое наказание, если он забудет, скажем, вовремя принять таблетки. Или заменит дорогостоящее лекарство дешевым аналогом.
• Обязательство содействовать медицинской организации в надлежащем и полном исполнении предоставляемых ему (пациенту) врачебных услуг. Основа для такого утверждения — положения о договоре подряда, что прописаны в ст. 718 Гражданского кодекса.
• Соблюдать режим лечения, правила поведения пациента, утвержденные внутренними актами (распоряжениями, приказами и проч.) медучреждения — поликлиники, стационара и др.

Классификация обязанностей

Теперь перейдем уже к более общим случаям. Все обязанности пациента можно разделить на три категории:

• Предусмотренные российским Гражданским кодексом. Это будут базовые обязанности любого гражданина как заказчика, потребителя услуги в нашей стране.
• Обязанности, предусмотренные законом «О защите прав потребителей». Тут рассматривается, что должен потребитель любой услуги. В частности, медицинской.
• Обязанности, предусмотренные именно ФЗ №323, касающегося охраны здоровья российских граждан. Тут пациент рассматривается только как потребитель медицинских услуг.

А теперь имеет смысл более детально ознакомиться с важнейшими обязанностями пациента.

Обзор документа

Медорганизации теперь также будут сообщать в органы внутренних дел:

— о поступлении пациента, который по состоянию здоровья, возрасту или иным причинам не может сообщить данные о своей личности;

— о случае смерти пациента, личность которого не установлена.

Данная мера поможет в поиске без вести пропавших людей, в т. ч. страдающих потерей памяти, деменцией, и малолетних детей.

Кроме того, с 2021 г. в единую госинформсистему в сфере здравоохранения также будут включаться сведения об организации оказания специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медпомощи, оказываемой федеральными медорганизациями в рамках базовой программы ОМС.

Закон вступает в силу со дня опубликования, за исключением вышеуказанной нормы о ГИС.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Обязанности по ФЗ №323

А теперь перечислим обязанности пациента:

• Соблюдать внутренний распорядок медицинского учреждения, где он (пациент) проходит обследование или лечение.
• Заботиться о своем здоровье. Что значит утверждение? Не совершать действий, способных нанести вред здоровью — как собственному, так и других пациентов медучреждения.
• Уважать права врачей, обслуживающего персонала, других пациентов.
• Информировать лечащего специалиста о своем непонимании/неполном понимании смысла предстоящего врачебного вмешательства.
• Соблюдать правила поведения, прописанные для пациентов в данном медучреждении. В частности, вовремя являться на назначенные процедуры, осмотры. В случае невозможности визита или опоздания необходимо своевременно предупредить о данном факте своего доктора или средний медперсонал (медсестру).
• Выполнять предписания лечащего специалиста. Сообщать об обращении к другому доктору за помощью, прекращении назначенного лечения.

И снова связаны обязанности пациента и врача. Права медицинского учреждения будут прямо вытекать из обязанностей его пациентов.

Права медицинских работников.

Медицинские работники имеют равные права с работниками других профессий. На них распространяются общие гарантии и компенсации, предусмотренные Трудовым кодексом РФ. Кроме того, Трудовой РФ и принятые в соответствии с ним подзаконные акты, устанавливают специальные гарантии в отношении медицинских работников, например, такие как сокращенная продолжительность рабочего времени, дополнительные оплачиваемые отпуска для некоторых категорий медицинских работников; льготный пенсионный возраст и пр. Эти права и гарантии подробно рассматривались нами в предыдущих публикациях.

Наряду с этим, закон № 323-ФЗ от 21.11.2011 г. в ст. 72 для медицинских работников устанавливает перечень специальных прав и мер стимулирования, а именно:

• создание руководителем медицинской организации соответствующих условий для выполнения трудовых обязанностей, включая обеспечение необходимым оборудованием, в порядке, определенном законодательством РФ;

• профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации за счет средств работодателя в соответствии с трудовым законодательством РФ;

• профессиональную переподготовку за счет средств работодателя или иных средств, предусмотренных на эти цели законодательством РФ, при невозможности выполнять трудовые обязанности по состоянию здоровья и при увольнении в связи с сокращением численности или штата, в связи с ликвидацией организации;

• прохождение аттестации для получения квалификационной категории в порядке и сроки, определяемые уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, а также на дифференциацию оплаты труда по результатам аттестации;

• стимулирование труда в соответствии с уровнем квалификации, со спецификой и сложностью работы, с объемом и качеством труда, а также конкретными результатами деятельности;

• создание профессиональных некоммерческих организаций;

• страхование риска своей профессиональной ответственности.

В дополнение к этому, Правительство РФ, органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления вправе устанавливать дополнительные гарантии и меры социальной поддержки медицинским работникам. Источником финансирования в данном случае будут являться бюджетные ассигнования федерального бюджета, бюджетные ассигнования бюджетов субъектов РФ и местных бюджетов.

Постановлением Администрации Ступинского муниципального района Московской области № 482-п от 27 февраля 2015 г. установлены меры социальной поддержки работникам государственных учреждений здравоохранения Московской области, оказывающих медицинские услуги в Ступинском муниципальном районе.

Кроме того, нормативными актами Правительства РФ для медицинских работников установлены единовременные денежные поощрения по результатам конкурсов.

Так, например, специалистам со средним медицинским образованием Постановлением Правительства РФ № 1476 от 24 декабря 2014 г. установлено единовременное денежное поощрение по результатам Всероссийского конкурса «Лучший специалист со средним медицинским и фармацевтическим образованием». 

Конкурс проводится по таким номинациям как:

• Лучший акушер;

• Лучший лаборант;

• Лучшая медицинская сестра;

• Лучшая старшая медицинская сестра;

• Лучшая участковая медицинская сестра;

• Лучший фармацевт;

• Лучший фельдшер;

• За верность профессии.

В соответствии с постановлением Правительства РФ № 2 от 13 января 2011 г. специалистам с высшим медицинским образованием установлено единовременное денежное поощрение по результатам Всероссийского конкурса врачей. Перечень номинаций достаточно широкий и установлен приложением к документу.

Номинации делятся на две большие группы: общая номинация (по врачебным специальностям) и специальная номинация:

• За верность профессии;

• За проведение уникальной операции, спасшей жизнь человека;

• За создание нового метода лечения;

• За создание нового метода диагностики;

• За создание нового направления в медицине;

• За медицинскую помощь пострадавшим во время войн, террористических актов и стихийных бедствий.

Характеристика отдельных прав граждан в сфере ОМС страхования

Из общего состава прав гражданина, пациента и застрахованного лица можно выделить отдельные категории, позволяющие в полной мере реализовать конституционный принцип на беспрепятственный доступ к медицинской помощи. Пациент имеет право на бесплатную медицинскую помощь, данное правило реализуется в следующих направлениях:

• Путем получения в установленном порядке полиса ОМС;
• Путем обращения в лечебные заведения государственного и муниципального уровней;
• Безвозмездной помощи в составе различных видов услуг: профилактические мероприятия, лечебно-диагностические процедуры, реабилитационные меры и т.д.

Полис обязательного медстрахования граждане получают на бессрочной основе, а состав конкретных видов лечебной помощи определяется по двум видам списков — базовая (федеральная) программа, которая действует на территории всей страны и территориальная программа, которая ограничена пределами субъекта РФ.

Право пациента на получение достоверных сведений о своем здоровье и гарантия тайны указанной информации позволяет гражданам своевременно предпринять меры для получения квалифицированной медицинской помощи. В состав таких сведений входят:

• Результаты обследований, осмотра, анализов и иных аналогичных процедур;
• Исчерпывающая информация о состоянии выявленного заболевания и легальных способах лечения;
• Консультирование по возможным факторам риска;
• Анализ проведенного лечения и т.д.

Данная информация доступна гражданам посредством обращения к лечащему врачу, а в некоторых случаях – к вышестоящим должностным лицам лечебного учреждения. Непредоставление такой информации является прямым нарушением прав граждан и влечет за собой несение ответственности, предусмотренной законодательством Российской Федерации.

Право на возмещение ущерба, полученного в результате оказания медуслуг ненадлежащего качества, включает в себя комплекс возможных мер ответственности медицинских специалистов. Для реализации указанного права пациенту предстоит доказать обоснованность своих претензий, т.е. зафиксировать случай причинения вреда. Надлежащим доказательством может выступать независимая экспертиза или обследование у других медицинских специалистов.

Требование о возмещении вреда предъявляется к учреждению, в котором работает виновное лицо. Если по результатам направления претензии пациент не получил удовлетворение по всем требованиям, дело может быть передано в судебные органы. В ходе судебного разбирательства возмещению подлежит также моральный вред, размер которого будет оценивать суд, исходя из всех юридически значимых обстоятельств дела. Необходимо отметить, что помимо возмещения вреда пациенту, лечебные учреждения могут нести иные виды ответственности, а в отношении их должностных лиц могут инициироваться административные или уголовные дела.

Права пациентов, которые регламентирует федеральное законодательство, имеют ряд особенностей и нюансов. Они также отражены в нормативно-правовых источниках и являются важными составляющими реализации таких прав на практике. Об отдельных правах пациента можно узнать в следующих статьях:

1. «Право пациента на своевременную медицинскую помощь»;
2. «Право пациента на врачебную тайну»;
3. «Право пациента на отказ от медицинского вмешательства»;
4. «Право пациента выбрать медучреждение и лечащего врача».